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医療安全BOOKS 8
看護師・医療従事者のだれもが陥るワナを解く
臨床事例で学ぶコミュニケーションエラーの“心理学的”対処法
「伝えたはずなのに」「あのとき、言っていれば!」を防ぐ多職種連携の必須スキル!

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定価 : 2,700円(本体2,500円+税)
発行 : 2019年08月
在庫 : 在庫あり(申込可)
サイズ : A5判 154頁
ISBN-10 : 4-8404-6912-1
ISBN-13 : 978-4-8404-6912-8
商品コード : 301050450

コミュニケーションエラーを科学的に解決!

医療従事者のコミュニケーションエラーは安心・安全な医療を提供するうえで大きな課題である。日常的に起こりがちな事例の背景にある心理を14のパターンで分析、だれもが陥りがちな心の傾向を知り、より良い連携のための対人スキルを身につけるきっかけとする。

日本医療マネジメント学会 監修

日本医療マネジメント学会 医療安全委員会委員長/東京医療保健大学 副学長 坂本 すが 監修

北九州市立大学 学長 松尾 太加志 編著

東京医療保健大学医療保健学部 看護学科 教授 末永 由理 編著

目次を表示

・はじめに
・序



【第1章 導入 コミュニケーションエラーはなぜ起こる?】
◆コミュニケーションエラーのワナはどこにある?



【第2章 エラー分類でみる事例と解決策】
◆第2章の読み方・使い方

<同職種間エラー:看護師間のエラー>
(1)イントネーションだけで判断してしまい、指示を誤解
(2)情報共有不十分で内視鏡検査の患者さんを間違えた
(3)抜針したが、血管外漏出であることが伝達されず壊死
(4)左上肢処置禁の伝達がされず、左から造影剤注入ルート確保
(5)食止めオーダーを入れるよう指示したが、なされていなかった
(6)変更があったのに自分たちの記憶に頼ってしまった
(7)昼休憩に入り、昼食後の内服未実施の伝達漏れで内服忘れ
(8)申し送りがなかったので鼻出血ガーゼを勝手に抜去
(9)急なERCP検査で、動揺歯情報の引継ぎ漏れ
(10)採血時間の手順の確認をしたが、先輩看護師からは明確な回答がなかった

<同職種間エラー:医師間のエラー>
(11)正しく言ったつもりが、薬名の言い間違い
(12)A薬、B薬いずれかと伝えたつもりが、A薬+B薬で処方

<異職種間エラー:医師-看護師間のエラー>
(13)口頭指示で4mgを1mgと聞き間違い
(14)休薬の指示があったが、持参薬の休薬だと誤解
(15)解熱剤の処方の依頼を断られた
(16)処方箋を渡され、処方を依頼されたが、別の人の処方を出してしまった
(17)準備手順を聞きづらくためらってしまい、間違った手順に
(18)内服は難しいと提案したが医師が認めてくれない
(19)術野の針を確認してほしいと言ったけど、してくれない医師

<異職種間エラー:医師-薬剤師間のエラー>
(20)5倍散の意味を研修医が誤解し、過量投与

<異職種間エラー:看護師-薬剤師間のエラー>
(21)薬剤情報提供書だけでは服薬の変更が患者に伝わらなかった
(22)「わかりました」と答えたが、お互い相手が与薬してくれると思った

<異職種間エラー:看護師-クラーク間のエラー>
(23)検査予定の2人の患者の名前を思い込みで聞き間違い

<異職種間エラー:複数職種間のエラー>
(24)退院延期が施設や家族に知らされてなかった
(25)緊急時に電話で薬の依頼をしたが、別の薬を受け取り、処置

<院内外および訪問看護師間のエラー>
(26)指定された時間に連絡したが医師はもう帰っていた
(27)「内服管理」の捉え方が看護師間で違った
(28)カテーテル交換の経験ありと答えたが、当該の患者には初めてだった
(29)訪問先のシーツの場所を引き継いでいなかった



【第3章 コミュニケーションエラーを防ぐ組織づくり】
(1)心理学の観点から
(2)看護管理者の観点から
(3)医療安全管理者の観点から



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