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STEP1 基本情報の登録

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氏名 漢字 姓   名     例)メディカ 花子
かな せい めい   全角ひらがな 例)めでぃか はなこ
メールアドレス
(メディカパスポートID)
  半角英数  例)medica@medica.co.jp
メールアドレス 確認用
パスワード   半角英数8~16文字
パスワード 確認用
性別
生年月日  年    月    日
受講証送付先
郵便番号 〒  -   半角数字  例)564-8580
住所 自動入力
都道府県
市区町村
番地

例)大阪市淀川区宮原3?4?30
建物名
例)ニッセイ新大阪ビル16F
勤務先名 勤務先名   例)メディカ病院
部署名   例)産婦人科
内線番号   半角数字  例)10
電話番号  -  -   半角数字  例)06-6398-5008
所属領域  
職種
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